別記様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日　　

名寄市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

地域連携事業補助金交付申請書

名寄市地域連携事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業名

２　連携する町内会名及び団体名

３　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　円

４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助金交付概算払　　　　不要　・　要　　　　年　　月　　　　　　　　　　円
年　　月　　　　　　　　　　円

６　概算払申請の理由（５で概算払を「要」としたときに記載してください。）

７　補助事業の着手及び完了予定年月日
　　　　着手年月日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　完了年月日　　　　　年　　　月　　　日

８　添付資料
　（１）　事業計画書
　（２）　収支予算書
　（３）　その他市長が必要と認める書類