別記様式第１号（第６条関係）

　　令和●年●月●日　　

着手年月日の１週間前には
申請するようにしてください

名寄市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所

代表者名は、自署の
場合は押印不要

名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

地域連携事業補助金交付申請書

名寄市地域連携事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

団体として申請する場合で
連携先がない場合は記載不要

１　補助事業名　　　●●●●●●

２　連携する町内会名及び団体名　　　●●町内会・●●町内会

交付額は事業途中で増額できませんのでご注意ください

３　補助事業に要する経費　　　　　　　　　●●●●●　円

４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　●●●●●　円

５　補助金交付概算払　　　　不要　・　要　　　令和●年　●月　　　●●●●●円
年　　月　　　　　　　　円

６　概算払申請の理由（５で概算払を「要」としたときに記載してください。）
　　事業を実施するために必要な物品等を事前に購入するため　など

着手日より前に支出した費用は補助対象になりませんのでご注意ください。

７　補助事業の着手及び完了予定年月日
　　　　着手年月日　　　令和●年●月●日
　　　　完了年月日　　　令和●年●月●日

８　添付資料
　（１）　事業計画書
　（２）　収支予算書
　（３）　その他市長が必要と認める書類