別記様式第５号（第12条関係）

名寄市ずっと住まいる応援事業補助金変更承認申請書

年　　　月　　　日

名寄市長　　　　　　　様

補助対象者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　　月　　　日付け名寄市指令経第　　　　　号をもって補助金の交付の決定を受けた事業について、名寄市ずっと住まいる応援事業補助金交付要綱第12条第１項の規定に基づき、その内容を変更したいので、次のとおり申請します。
変更の理由	

変更の内容	

変更前	改修工事等に
要する費用	円（税込）	
	交付決定額	　　　円
（うち行政ポイント　　　　　　　円相当額）	
変更後	改修工事等に
要する費用	　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
	交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円
（うち行政ポイント　　　　　　　円相当額）	
（注）
１　変更の理由及び変更の内容については、できるだけ詳しく記載すること。
２　改修工事等の内容及び改修工事等に要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなる書類を添付すること。