別記様式第８号（第14条関係）

名寄市ずっと住まいる応援事業補助金実績報告書

　　年　　　月　　　日　

名寄市長　　　　　　　様

補助対象者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　　月　　　日付け名寄市指令経第　　　　　号をもって補助金の交付の決定を受けた事業について、名寄市ずっと住まいる応援事業補助金交付要綱第14条の規定に基づき、実績報告書を提出します。
補助対象住宅	所在地	名寄市	
	所有者	□　補助事業者と同じ
□　補助事業者以外
　　住　所
　　氏　名　　　　　　　　　　（補助事業者との続柄：　　　）	
改修工事等の内容	□住宅の改修工事　　□建築設備工事　　□雪対策工事	
改修工事等に要する費用	円（税込）	
補助対象経費	円	
工事期間	（着手）　　　　　年　　　　月　　　　日	
	（完了）　　　　　年　　　　月　　　　日	
施工業者		
添付書類
　(１)　写真（改修工事等の施工中及び完了後の施工箇所を撮影したもの）
　(２)　市内施工業者に支払った改修工事等に係る支出証拠書類の写し
　(３)　口座振替申出書（別記様式第９号）
　(４)　改修工事等の後に居住する者は、世帯全員の住民票
　(５)　省エネ機器加算を申請した者である場合にあっては、交付申請書に添付したカタログ等と同一のものを設置したことを証明する写真
　(６)　地域材利用加算を申請した者である場合にあっては、地域材を使用したことを証明する納品書等の写し
　(７)　その他市長が必要と認める書類