別記様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日

名寄市若者地元定着奨学金返済支援助成金認定申請書

　　　　　　申請日
名寄市長　様

　標記助成金の認定を受けたいので、名寄市若者地元定着奨学金返済支援助成金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者
ふりがな		
氏名		
現住所	〒
	
電話番号		
メールアドレス		
生年月日	　　　　　　　　　　年　 　 　 　　月　　　   　　日　　　　　	
 
卒業した大学等
名称		
所在地		
卒業・修了時期	年　　月	
卒業した高等学校	名称	高等学校	
	所在市町村		
	卒 業 時 期	年　　月	

対象奨学金
奨 学 金 名 称	借入期間	月　数	借 入 金 額 （ 借 入 残 額 ）	
	年　　月～　　年　　月	月	　　　　　　　　　　	円	
	年　　月～　　年　　月	月		円	
	年　　月～　　年　　月	月		円	
※上記３件以上の奨学金の借入がある場合、未記載分を合算して借入金額を記載		円	
合計借入金額（借入残額）		円	

添付書類
□　卒業証明書（高等教育機関を卒業したことを証する書類）
□　奨学金返済残額を証する書類及び奨学金の返済予定額を証する書類
□　雇用証明書（自ら事業を営む場合は、個人事業の開業・廃業届出書の写し又は履行事項全部証明書等の事業の実施が確認できる書類）
□　住民票（名寄市に居住していることを証する書類）