別記様式第４号（第９条関係）
名寄市若者地元定着奨学金返済支援助成金交付申請書

　　　　　年　　月　　日

申請日　　　　　　　　　　　　　　　　　
名寄市長　様

標記助成金の交付を受けたいので、名寄市若者地元定着奨学金返済支援助成金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者
フリガナ
氏名		助成認定者登録番号	　　年度第　　　号	
現住所	〒　　　　－	
電話番号		
当該年度の奨学金の交付申請額
助成対象期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
返済合計額		助成金交付申請額		
　　　　　　　　　　　※助成金交付申請額は、補助上限12万円（名寄市立大学卒業生は18万円）と返済合計
額を比較して低い方の額を記入してください。
振込口座
振込先金融機関	銀　　行
信用金庫
労働金庫
農　　協	本・支店名	店	
口座種別	普　　通　・　当　　座	口座番号		
フリガナ
口座名義人		

【同意事項】
□　就業及び居住状況等の確認のため必要な限度において、名寄市が就業先又は関係部局に照会を行うことに同意します。
□　申請内容に事実と相違があることが判明した場合は、助成金の決定の取消しに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　

添付書類
□　在職証明書（別記様式第５号。各申請年度の４月１日から申請日までに発行されたもの）
自ら事業を営む場合は直近の確定申告書の写し。ただし、確定申告書の写しを提出できない正当な理由がある場合は、個人事業の開業・廃業等届出書の写し
□　前１年間における奨学金の返済額を証する書類（奨学金の返済に使用している口座の返済履歴、日本学生支援機構が発行する入金一覧表 等）
□　納税証明書