別記様式第５号（第９条関係）
在 職 証 明 書

氏名	　	生年月日	　　　　年　　月　　日生 	
現住所	　	
電話番号	　	
就職年月日
( 試 用 期 間 を 含 め る )	　　　年　　　月　　　日	
本店所在地
※法人登記がされている住所
※個人事業主の場合は、事業所の住所	〒		
現在就労している部署(支店)・施設名		
	　 勤務開始日	勤務開始日	　　　年　　　月　　　日	
	所在地		
	電話番号		
	仕事の内容		
雇用形態	正社員・

その他（　　　　　　　　　　）
　　　　　正社員登用予定　有（予定時期　　年　月頃）・ 無	
備考欄		
上記のとおり、□ 証明日時点で在職していることを証明します。
□ 　　　年　　　月　　　日まで在職していたことを証明します。

　　　年　　　月　　　日
　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・訂正する場合は該当箇所に二重線を引いて訂正してください。(修正液は不可)
・本店所在地は、登記簿に登録されている住所を記載してください。個人事業主の場合は、事業所の住所を記入してください。
・職場に雇用状況の確認をさせていただく場合がありますので御担当者を必ず記載してください。	
各種証明事項については、漏れのないよう記入してください。