別記様式第６号（第10条関係）

年　　月　　日

名寄市長　　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

名寄市若者地元定着応援企業助成金交付申請書

名寄市若者地元定着応援企業助成金交付要綱第10条の規定により、助成金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　奨学金返済支援年額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（１）　一括　　　　　　　　　　　　　月支払

（２）　分割（表に金額を記入してください。）
	返済支援月額		返済支援月額	
４月	円　	10月	円　	
５月	円　	11月	円　	
６月	円　	12月	円　	
７月	円　	１月	円　	
８月	円　	２月	円　	
９月	円　	３月	円　	

【添付書類】
・在職証明書（奨学金返済助成金要綱別記様式第５号）の写し
・前１年間における登録企業の奨学金返済支援額を証する書類
・市税の納税証明書