様式第１号(第３条関係)
(表面)
申込形態	一般　　法建　　用廃　　住替　　特目	抽選番号	
名寄市営住宅入居申込書	
申込者	現住所	氏名	　	
	本籍地		　	
	電話			
市営住宅に入居する者等	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称・所在地	勤続年数	年間収入	
	入居者	　	本人	　	　	　	　	　	
	同居する親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
希望団地等	団地・地区名	　	特定目定住宅への入居希望	住宅の目的等	　	
	間取り	　		理由	　	
	　	
※　太枠の部分に記入してください。(裏面に続く)

【所得計算】
１　所得金額(A)　　　　　　　　　　　　　 　　　円	３　認定収入年額及び認定収入月額
　認定収入年額(A－B)　　　 　　　　 円	
２　控除額
　扶養親族控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　老人扶養控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　特定扶養親族控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　障害者控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　特別障害者控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　寡婦控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
　ひとり親控除額　　　　円×　人＝　　　　　円
控除合計額(B)　　　　　　　　　円		
	　認定収入月額	 円 	　	
	
４　収入階層　１･２･３･４･裁５･裁６

５　決定家賃　　　　　　　　  　　　円

６　敷金　　　　　　　　  　　　円	
【処理欄】
□(　　　　　　　　)団地　□(　　　　)号　□　入居年月日(　　　　　　　)　□　管理台帳

□　鍵　　□　入力(住民登録・保証人)　　　□　納付書　　　□　連絡先	

(裏面)
住宅の困窮状況	次のうち該当するものに○を付けてください。

　１　現在、住宅以外の建物や場所に居住している。
　２　保安上危険な住宅や、衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
　３　他の世帯と同居しているため、生活が著しく不便。
　４　住宅がないため、親族と同居することができない。
５　住宅の規模、設備、間取りと世帯構成との関係から、衛生、風紀又は教育上不適切な居住環境にある。
６　自己の責めによらない理由で、家主、貸し主などから立ち退きを要求され、適当な立ち退き先がない。
７　住宅がないため、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
８　収入に比べて著しく過大な家賃の支払いを余儀なくされている。
　９　その他(具体的に記入してください。)	
現在の住宅の状況	現在居住している住宅の種類に○を付けてください。

　１ 借家　２ 同居　３ 貸間　４ 民間アパート　５ 賃貸マンション　６ 寮　７ 持ち家
　８ 道営住宅(　　　　     　　団地)　９ その他の公営住宅(　　　　         　　　)
　10 公団・公社住宅　11　仮住宅
　12　その他(　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	現在居住している住宅の間取	
	現在居住している住宅の家賃等	
	現在の世帯構成	

このとおり入居の申込をしますが、申し込みにあたり次のことを誓約いたします。

１　この申込書に記載した内容について、全て事実に相違ありません。

２　この申込書に偽りがあった場合は、入居決定を取り消されても異議を申し立てません。

３　この申込書に記入している内容について、事実調査の際はこれを妨げ、又は拒絶しません。

４　申込者及び同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。

５　４の事項に関して暴力団員であるかどうかについて名寄警察署の意見を聞くことがあることについて同意します。

年　　月　　日　　
　名寄市長　　　　様

申込者氏名