別記様式第１号（第３条関係）

低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査適合証

（依頼者の氏名又は名称）
　様

（審査機関名）　　　
　　印

低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規定に基づき、都市の低炭素化の促進に関する法律第54条第１項第１号の認定基準に適合していることを証します。

記
１　建築物の位置

２　建築物の名称

３　市街化区域等　　□都市計画法第８条第１項第１号の地域

４　建築物の用途　　□一戸建ての住宅　□非住宅建築物　□共同住宅等　□複合建築物

５　建築物の工事種別　　□新築　　□増築　　□改築　　□修繕又は模様替
　　　　　　　　　　　　□空気調和設備等の設置　　□空気調和設備等の改修

６　申請の別　　　　□建築物全体　　□複合建築物の非住宅部分　　□複合建築物の住宅部分

７　認定申請先の所管行政庁名　　名寄市

技術的審査依頼年月日	年　　　月　　　日	
認定申請予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合証交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合証交付番号		
審査員氏名