別記様式第２号（第10条関係）

取下げ届

年　　月　　日
名寄市長　　            様

届出者住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

次の認定の申請を取下げるので、名寄市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第10条の規定に基づき届け出ます。

記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日

２　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申出）
　　□有　　　□無

３　申請に係る建築物の位置

４　申請の別
　　□建築物全体　　　□複合建築物の非住宅部分　　　□複合建築物の住宅部分

５　取下げ理由

※市受付欄	※ 決 裁 欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
備考　
　１　※印の欄には、記入しないでください。
　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。