別記様式第３号（第11条関係）

取りやめ届
年　　月　　日	
名寄市長　　様

認定建築主住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　

認定低炭素建築物新築等計画に基づく次の建築物の建築を取りやめたいので、名寄市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第11条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。

記
１　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申出）
　　□有　　　□無　　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
　　□建築物全体　　　□複合建築物の非住宅部分　　　□複合建築物の住宅部分

６　認定建築主（計画の認定を受けた者）の氏名又は名称

７　取りやめの理由

※市受付欄	※ 決 裁 欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
備考
	１　※印の欄には、記入しないでください。
	２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。