別記様式第５号（第12条関係）

認定低炭素建築物状況報告書
年　　月　　日	
名寄市長　　様

認定建築主住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　 　　

都市の低炭素化の促進に関する法律第56条の規定により、報告の求めのあった認定低炭素建築物新築等計画に基づく次の建築物の新築等の状況について、名寄市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第12条第２項の規定に基づき、次のとおり報告します。

記
１　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申出）
　　□有　　　□無　　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
　　□建築物全体　　　□複合建築物の非住宅部分　　　□複合建築物の住宅部分

６　認定建築主（計画の認定を受けた者）の氏名又は名称

７　新築等の状況

※市受付欄	※ 決 裁 欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
備考
	１　※印の欄には、記入しないでください。
	２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。