別記様式第４号（第14条関係）

認定長期優良住宅状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
名寄市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第12条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、名寄市長期優良住宅建築等計画の認定等に関する要綱第14条第2項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１　報告対象の長期優良住宅建築等計画等（住まいの概要等を記入してください。）
(1)認定年月日・番号：　　　　　　　　年　　月　　日　・　第　　　　　　　号
(2)認定に係る住宅の位置：
(3)認定計画実施者の氏名：
(4)定期点検等実施者：氏　名
　　　　　　　　　　 住　所
　
２　報告内容
２－１　住宅の建築及び維持保全の状況に関する記録等の保存状況
(1)認定申請書	有　・　無	
(2)認定通知書	有　・　無	
(3)認定申請書添付の設計図書	有　・　無	
(4)認定申請書添付の維持保全計画	有　・　無	
(5)実施した維持保全（点検・補修等）の記録
（維持保全を委託した場合、委託契約書と実施報告書等）	有　・　無　・　該当なし	
(6)変更認定申請書・通知書	有　・　無　・　該当なし	
(7)地位の承継承認申請書・承認通知書	有　・　無　・　該当なし	
※住まいに係る書類等の保存状況について、該当するものを「○」で囲ってください。

２－２　住宅の維持保全状況
（住まいの維持保全状況について該当するものを「○」で囲み、(1),(2),(4)で「いいえ」を選んだ場合は理由を記入してください。なお下記の根拠として、維持保全（点検・補修等）の記録を添付してください。）

　(1)維持保全計画において定めた時期に、計画どおり点検等を行っていますか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※点検予定日に達していない場合

　(2)地震時及び台風時に臨時点検を行っていますか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※臨時点検が必要な地震等が無かった場合

　(3)今までの定期点検・臨時点検で、補修等が必要な劣化事象はありましたか。
①はい
②いいえ　

　(4)補修等が必要な劣化事象について、補修等を行いましたか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※補修等が必要な個所が無かった場合

市受付欄	　決  　裁  　欄	
     　年    月    日			
 第     　         号			
 係員氏名			
　備考　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。