様式第3号(第7条、第13条関係)
(表)
工場・危険物調書	
建築主の氏名	　	工事種別
	新築、増築、改築、移転、用途変更、その他	
建築位置	　			
		防火地域
	防火、準防火、指定なし
	
用途地域	　			
				
工場調書	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	作業場の面積	
敷地面積	　	　	　	申請部分	申請以外の部分	合計	
建築面積	　	　	　	　	　	　	
延べ面積	　	　	　	　	　	　	
業種	　	原料名	　	製品名	　	
申請部分の用途	　					
作業方法	　	
危険物	　ア　裏面危険物調書による。　　　イ　なし	
設備の概要	　	機械の種類	台数	出力(KW)	
	新設	　	　	　	
	小計	　	　	　	
	既設	　	　	　	
	小計	　	　	　	
	合計	　	　	　	

(裏)
危険物調書	
事業内容	　	敷地面積	　	
建築物の延べ面積	　	貯蔵場の延べ面積	　	処理場の延べ面積	　	
　	　　危険物の種類等　　　　　　　　　　危険物の貯蔵量及び処理量	
	種類	類別・品名	性質	用途	最大貯蔵量	係数	最大処理量	係数	
地上	　	　	　	　	　	　	　	　	
地下	　	　	　	　	　	　	　	　	
危険物の貯蔵・処理方法その他の参考となる事項	　	　	　	　	　	　	　	
　注1　工作物の場合は、「建築主」を「築造主」と、「建築位置」を「築造位置」と、「建築面積」を「築造面積」と読み替えて記入すること。
　　2　「業種」の欄には、工場業態が分かるように記入すること。
　　3　「原料名」の欄には、工場に搬入する原料の品名を記入すること。
　　4　「作業方法」の欄には、原料から製品に至るまでの作業の流れの図解を記入すること(機械の種類、原料名、製品等を付記すること。)。
　　5　「危険物の種類等」欄には、建築基準法施行令(昭和25年政令第338号。以下「政令」という。)第116条第1項の表、消防法(昭和23年法律第186号)別表第1及び危険物の規制に関する政令(昭和34年政令第306号)別表第3に掲げる名称を記入すること。
　　6　「危険物の貯蔵量及び処理量」の「係数」の欄には、準住居地域、商業地域又は準工業地域内に建築又は築造する場合に限り、政令第130条の9第1項の表の用途地域の欄に定める数量を1として、それに対する比を記入すること。
　　7　単位、メートル法によること。