様式第4号(第7条関係)
既存建築物実態調書	
建築主の住所氏名	　	
建築位置	　	
地域地区	　	
建築物の主要用途	　	
不適合該当条項	　	
　	区分	基準時	第1次増(改)築年月日	第2次増(改)築年月日	第3次増(改)築年月日	
敷地面積と建築物の規模	敷地面積	　	　	　	　	
	建築面積	　	　	　	　	
	延べ面積	　	　	　	　	
	原動機
出力数	計	キロワット	計	キロワット	計	キロワット	計	キロワット	
　	機械台数	　	　	　	　	
　	棟別用途	構造	各階の床面積	
増(改)築後の建築物の概要			1階	2階	3階	計	
	1)	　	　	　	　	　	
	2)	　	　	　	　	　	
	3)	　	　	　	　	　	
	4)	　	　	　	　	　	
　	5)	　	　	　	　	　	
　この調書に記載した事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　　　　年　　月　　日
建築主氏名