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["（様式第一号）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（Ａ４）"]
[]
["届　出　書"]
[]
[null,"北海道知事",null,null,null,null,null,null,null,"令和　　年　　月　　日"]
["　　　　　　　　　　　　　市区町村長　殿","名寄市長",null,"殿"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ"]
["　発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･"]
[null,null,null,"　　（郵便番号　　　－　　　）電話番号　　　－　　　－"]
[null,null,null,"住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･　　　"]
[null,"（転居予定先）",null,"　　（郵便番号　　　－　　　）電話番号　　　－　　　－"]
[null,null,null,"住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･　　　"]
[null,null,"　　　"]
["　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。"]
[]
["記"]
["１．工事の概要"]
["　①工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･"]
["　②工事の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･"]
["　③工事の種類及び規模　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["　　□建築物に係る解体工事　　　　　　　用途　　　　　、階数　　　　　、工事対象床面積の合計　　　　m2　　"]
["　　□建築物に係る新築又は増築の工事　　用途　　　　　、階数　　　　　、工事対象床面積の合計　　　　m2"]
["　　□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの　"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　用途　　　　　、階数　　　　　、請負代金　　　　　　万円"]
["　　□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等　　請負代金　　　　　　万円"]
["　④請負・自主施工の別：□請負　□自主施工"]
[]
["２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）"]
["　　ﾌﾘｶﾞﾅ"]
["　①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　                         。"]
["　　（郵便番号　　　－　　　）電話番号　　　－　　　－"]
["　②住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　･"]
["　③許可番号（登録番号）"]
["　　□建設業の場合"]
["　　　建設業許可　　　　　　　□大臣□知事（　　－　　）　　　　　　　号　（　　　　　工事業）"]
["　　　主任技術者（監理技術者）氏名　　　　　　　　　　･　"]
["　　□解体工事業の場合"]
["　　　解体工事業登録　　　　　　　知事　　　　　　　　号"]
["　　　技術管理者氏名　　　　　　　　　　　　･"]
[]
["３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日"]
["　　（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）"]
["　　令和　　年　　月　　日"]
[]
["４．分別解体等の計画等"]
["　　  建築物に係る解体工事については別表１"]
["　  　建築物に係る新築工事等については別表２"]
["　  　建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３"]
["　  により記載すること。"]
[]
["５．工程の概要"]
[null,null,null,null,null,null,null,"（工事着手予定日）　令和　　年　　月　　日"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,"（工事完了予定日）　令和　　年　　月　　日"]
["（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）"]
["（注意）"]
["１　□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。"]
["２　届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。"]
[]
[]
["※受付番号　　　　　　　　　　　･　　"]