別記様式第１号(第４条関係)

名寄市遠距離通園(所)費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　名寄市長　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　
　名寄市遠距離通園(所)費補助金交付要綱第４条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので次のとおり申請します。

記
児童名及び年齢	園（所）名	組名	
①　　　　　　　　　(　　歳)	①	①	
②　　　　　　　　　(　　歳)	②	②	
③　　　　　　　　　(　　歳)	③	③	
自宅から園（所）までの距離	片道　　　　　km	
　入園(所)年月日
　　※年度途中の入園(所)の場合のみ記入	年　　月　　日入園(所)　	
振込先	金融機関名	（上記保護者氏名に記載された方の口座をご記入ください）	
	本・支店
支所名		
	口座番号	　	
	（フリガナ）
口座名義		
備考	　	
注意　自宅から園（所）までの距離は、自宅門から園(所)門までとする。

通園（所）経路略図
　	
注意　自宅から園（所）までの経路を矢印などで示してください。