別記様式第３号(第７条関係)

名寄市遠距離通園(所)費補助金異動報告書
年　　月　　日
　名寄市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　名寄市遠距離通園(所)費補助金の交付にあたり、次のとおり異動がありましたので第７条の規定に基づき届出します。
記

1　園（所）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　児童氏名・年齢　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳児)

3　異動内容

　☐　退園　　　　　　　　年　　　月　　　日　退園

　□　転居　　(転居日)　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　(新住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　(自宅から園（所）までの距離)　　　　　　　　　　　　　km

　□　振込先の変更
　　　　　【金融機関名】　　　　　　　　　　　本･支店･支所名　　　　　　　　　　
　　　　　【口座番号】　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（フリガナ）
　　　　　【口座名義】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)