別記様式第７号（第11条関係）

除雪サービス等助成事業指定業者指定申請書

年　　月　　日

　名寄市長　　　　　　　　　　様

住　　所
会社及び団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先

　除雪サービスの指定業者として指定を受けたいので、次の誓約事項に同意し、除雪サービス等助成事業実施要綱第11条により申請します。

【誓約事項】
　・除雪を行うための器具及び人員を有する事業者又は町内会であることに相違ありません。
　・名寄市税について滞納はありません。
　・前記の証明のため、名寄市税の納税状況を調査することについて同意します。
　・別に定める実施要領に記載されている事項を遵守します。