別記様式第５号（第11条関係）

名寄市屋根雪おろし助成券交付事業指定業者指定申請書

年　　月　　日

　名寄市長　　　　　　　　　　様

住　　所
会社及び団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先

　屋根雪おろしの指定業者として指定を受けたいので、次の誓約事項に同意し、名寄市屋根雪おろし助成券交付事業実施要綱第11条により申請します。

【誓約事項】
　・屋根雪おろしを行うための器具及び人員を有する事業者に相違ありません。
　・名寄市税について滞納はありません。
　・前記の証明のため、名寄市税の納税状況を調査することについて同意します。
　・別に定める実施要領に記載されている事項を遵守します。