居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・廃止）届出書	
届出区分	被 保 険 者 氏 名	被 保  険 者 番 号	□名寄市　□その他（　 　　　）	
□ 新規
□ 変更
□ 廃止	フリガナ											
		個　人　番　号	
													
生　年　月　日	明 ・ 大 ・ 昭　　　　　年　　　月　　　日　	
　
居宅（介護予防）サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントを依頼（変更・廃止）する事業者	
事業者の事業所名		事業所の所在地		
	〒		
契約等の発効（失効）年月日	※サービス事業
対象者の場合
は登録日	
　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）	
年　　月　　日　　			
介護保険事業所番号											
事業所を変更する場合の事由等	※事業所を変更する場合のみ記入してください。	
	
小規模多機能型居宅介護の利用開始月
における居宅サービス等の利用の有無	※小規模多機能型居宅介護の利用前の居宅サービス（居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。）及び地域密着型サービス（夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護及び認知症対応型共同生活介護（短期利用型）に限る。）の利用の有無を記入してください。	
□居宅サービス等の利用あり（利用したサービス：　　　　　　　　　）□居宅サービス等の利用なし	
　　
（届出先）　名寄市長　　　　　　　様
（いずれかにチェック）
□上記の居宅介護支援事業者等に、居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。
□上記の介護予防支援事業所(地域包括支援センター)に、介護予防サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出ます。
□上記の居宅介護支援事業者等、介護予防支援事業所(地域包括支援センター)との契約を廃止することを届け出ます。
　居宅(介護予防)サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントのために必要があるときは要介護認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果、意見及び主治医意見書を上記事業者に提示することに同意します。
　　　　年　　　月　　　日
（被保険者）　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）	
（注意）　１　この届出書は、要介護・要支援認定申請時に、若しくは、居宅・介護予防サービス計画作成を依頼する事業所が決まり
次第速やかに名寄市へ提出してください。
２　市内の住所地特例の対象施設に入居中で、介護予防サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントを依頼するときは、本様式で名寄市へ提出してください。
３　居宅介護支援事業者等・介護予防支援事業所（地域包括支援センター）を変更するとき（または契約が失効したとき）は、変更年月日（失効年月日）を記入の上、必ず名寄市に届け出てください。変更の届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。	
受理年月日	※｢居宅介護支援事業者等｣とは、居宅介護支援・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模
多機能型居宅介護事業者・看護小規模多機能型居宅介護事業者をいいます。	
	保険者確認欄	
	（共通）
□事業所番号
□届出の重複	（要介護・要支援）
□要介護　□要支援	入力