様式第24号（第15条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
　　 年 　　月 　　日
名寄市長　様　　　　　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ　リ　ガ　ナ		被保険者番号		
被保険者氏名				
		個人番号		
生 年 月 日	年　 　月　　 日			
住　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号	
入所（院）した
介護保険施設の
所在地及び名称(※)	〒	電話番号	
入所（院）年月日（※）	　　年　　 月　　 日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フ リ ガ ナ		
	氏  　　名		
	生 年 月 日	　  年 　　月　　 日	個人番号		
	住　 　所	〒                                                       	電話番号	
	本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合）	〒	
	課税状況	市町村民税　　　　　　課税　　・　　　非課税	

収入等に
関する申告	□	①生活保護受給者  ／  ②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円以下です。 　　　　　　（受給している年金に○して下さい。以下同じ。）
※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円を超え、120万円以下です。　　　	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額120万円を超えます。	

預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が ②の方は1,000万円（夫婦は2,000万円）、③の方は650万円（同1,650万円）、④の方は550万円（同1,550万円）、⑤の方は500万円（同1,500万円）以下です。
※第2号被保険者の場合、③～⑤の方は1,000万（夫婦は2,000万円）以下です。	
	預貯金額	　　　　円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
(現金・負債を含む)	　　　　円	
申請者氏名	連絡先電話番号 （ 自宅 ・ 勤務先 ）
	
申請者住所　〒	被保険者との関係
	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
◎ 同意書もご記入ください。
入力	担当	

名寄市記入欄
交付年月日	　　 　年　　　月　　 　日	負担段階	　第　　　段階	
適用年月日	　　 　年　　　月　 　　日	世帯の課税状況	課税　・　非課税	
有効期限	 　　　年　　　月　 　　日	資産の状況　　　　　　　　　　　　　	基準以下　・　基準超	
判定結果	承認　・　却下	収入等　　　　　　　　　　　　　	課税年金　　　　　　　　　　　　円	
		　	非課税年金　　　　　　　　　　　円