様式第１号（第２条関係）

名寄市北国雪国ふるさと交流館利用許可申請書

年　　　月　　　日

指定管理者　様

                                    申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　㊞
                                            担当者名
                                            住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
                                            
　次のとおり利用したいので申請します。
利用日時	　　　年    月    日     時    分から     時    分まで	
	区分 ： □午前  □午後  □夜間  □全日	
利用の目的	　	
利用施設	□多目的ホール  □洋室１  □洋室２  □和室  □バーベキューハウス	
特に使用する
備品等	　	参集予定人員	人	

（注）下の欄は記入しないでください。
利用料金	　　室料　　　　　　円・暖房料　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　円	
有　
減免
無　	区分：□全額 □５割
理由：□市主催・共催  □公益団体  □障がい者  □高齢者  □その他
会議名・所管課等（                                             ）	
決裁				□許可　□不許可