様式第４号(第５条関係)

名寄市北国雪国ふるさと交流館利用料金等減免申請書

年　　月　　日

　指定管理者　様

                                    申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　㊞
                                            担当者名
                                            住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

　次の理由により利用料金等の減額・免除を申請します。
利用日時	利用許可申請書記載のとおり	
利用施設		
利用目的		
減免区分	□	市又は教育委員会が主催又は共催する事業で利用する場合	免除	
	□	社会教育関係団体、社会福祉関係団体、学校教育関係団体、その他行政の補完的な役割を果たしている公益的な団体が、その団体の目的のために利用する場合	５割減額	
	□	半数以上が市内在住の障がいを有する者で構成する団体	免除	
	□	半数以上が市内在住の65歳以上の者で構成する団体	５割減額	
	□	その他指定管理者が特に必要と認めた場合	５割減額又は免除	
備考	※主催・共催者（市担当課）等　	

(注)　下の欄は記入しないでください。
利用料金	利用料金	暖房料	減免額	差引計	
	    円	  円	円	円	
決定	□許可(□全額  □５割)  ・  □不許可	
決裁				　備考