様式第３号（第４条関係）

名寄市北国雪国ふるさと交流館利用料金等後納申請書

年　　月　　日　
指定管理者  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　㊞
                                            担当者名
                                            住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用料金及び暖房料の後納をしたいので申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

利用日時	　　年    月    日     時    分から     時    分	
利用施設		
後納申請の
理由		
後納期限	　　年　　　月　　　日	
後納金額	利用料金	暖房料	後納金額合計	備    考	
	円	円	円		

（注）下の欄は記入しないでください。
決　定	□許可 ・ □不許可	
決裁						備
考