様式第５号（第６条関係）

名寄市北国雪国ふるさと交流館利用料金等還付申請書

年　　月　　日 
指定管理者  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　            代表者　　　　　　    　㊞
                                            担当者名
                                            住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

次のとおり利用料金及び暖房料の還付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

利用日時	　　年    月    日     時    分から     時    分	
利用施設		
還付申請の
理由		
  
    （注）下の欄は記入しないでください。
還付金額	利用施設名	利用料金	暖房料	還付合計	
		円	円	円	

　還付金額合計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
決　定	□許可  □不許可	
決
裁				備 
考