様式第３号（第３条関係）
第　　　号
ふうれん地域交流センター利用報告書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　名寄市　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

次のとおり報告します。
利用目的	　	
利用日時	自　　　年　　月　　日　　　時　　分から
至　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
利用室名	予定人数	利用時間	利用料	暖房料	計	
２階	大ホール	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
	中会議室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
３階	大会議室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
	会議室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
	調理実習室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
４階	和室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
	研修室	人	自　　時　　分
至　　時　　分	時間　　分	円	円	円	
合　　　　計	円	円	円	
利用備品器具	机、椅子、放送設備一式、調理用器具(食器)、座布団、ビニール、白布
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
（連絡欄）