別記様式第６号（第７条関係）

ふうれん地域交流センター利用料金等還付申請書

年　　月　　日 
指定管理者　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

次のとおり利用料金及び暖房料並びに実費徴収金の還付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
利用日時	　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
利用施設		
還付申請の
理由		

（注）下の欄は記入しないでください。
還付金額	利用施設	施設利用料金	備付物件
利用料金	暖房料	実費徴収金	還付合計	
		円	円	円	円	円	

　還付金額合計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
決　定	　　許可　・　不許可	
決
裁	部長	課長・参事	係長・主査	係	係	備
考