別記様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　　
　名寄市教育委員会教育長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生涯学習リーダーバンク登録申請書
　生涯学習指導者として登録を受けたいので、次のとおり申請します。
記
（フリガナ）

氏名	　	性別	１　男　　２　女	
		生年月日	
年　　月　　日	
住所	郵便番号
TEL（　　）　―　　　　	所属団体名	
		　	
職業	　	勤務先	　	
所在地	郵便番号
TEL（　　）　―　　　　	
指導分野	　	
資格・技術	　	
特技・免許	　	
指導経験	１　有　　　２　無	指導可能地域	　	
活動研修歴	　	
指導領域	１　初心者　２　中級者　　３　上級者　４　その他（　　　　　　　　）	
指導形態	１　講習　２　実技指導　３　審判　４　その他（　　　　　　　　）	
指導対象	１　幼児　２　小学生　３　中学生　４　高校生　５　一般　６　その他（　　　）	
交通手段	１　徒歩　２　タクシー　３　バス　４　自家用車　５　その他	
指導可能日時	曜日：１ 日 ２ 月 ３ 火 ４ 水 ５ 木 ６ 金 ７ 土 ８ いつでも ９ その他	
	時間：１　昼（　時～　時）　２　夜（　時～　時）　３　いつでも　４　その他	
備考	　	

登録年月日	年　月　日	登録番号	第　　　　号	登録時年齢	歳