別記様式第５号（第10条関係）

　　令和●年●月●日　　

事業完了後30日以内に提出

名寄市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所

代表者名は、自署の
場合は押印不要

名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

地域連携事業補助金実績報告書

　令和●年●月●日付け名寄市指令政第●号により補助金の交付を受けた補助事業について、名寄市地域連携事業補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり関係書類を添えて実績報告します。

記

１　補助事業名　　　　●●●●●●

実績額を記載

２　補助事業に要する経費　　　　　●●●●●●　円

当初の交付決定額を記載

３　補助金交付決定額　　　　　　　●●●●●●　円

４　補助事業の着手及び完了年月日
　　　　着手年月日　　令和●年●月●日
　　　　完了年月日　　令和●年●月●日

５　添付資料
　（１）　事業（成果）報告書
　（２）　収支決算書
　（３）　支出を証明する書類の写し
　（４）　その他市長が必要と認める書類