別記様式第５号(第９条関係)

　　年　　月　　日　　

名寄市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

名寄市生産性向上・省力化支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け名寄市指令　第　　号により補助金の交付を受けた補助事業について、名寄市生産性向上・省力化支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて実績報告します。

記

１　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の着手及び完了年月日
　　　　着手年月日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　完了年月日　　　　　年　　　月　　　日

４　添付資料
（１）　交付申請書に添付したカタログ等と同一のものを設置したことを証明する写真
（２）　生産性向上・省力化製品導入に係る支出証拠書類（納品書、請求書、領収書、振込伝票等）の写し
（３）　財産管理台帳
（４）　補助金上限額引上げの根拠となる書類（該当する場合のみ）
ア　交付申請時点の直近月の全従業員の賃金台帳
イ　実績報告時点の直近月の全従業員の賃金台帳
ウ　直近月の事業者内最低賃金者の賃金台帳
（５）　振込先口座が分かる書類