別記様式第７号(第12条関係)
年　　月　　日
名寄市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名寄市生産性向上・省力化支援事業補助金効果報告書

　　　年　　月　　日付け第　　号で確定通知のあった名寄市生産性向上・省力化支援事業補助金について、名寄市生産性向上・省力化支援事業補助金交付要綱第12条の規定により、次のとおり報告します。
記
１　労働生産性状況報告
（単位：千円、人）
	営業利益
①	人件費
②	減価
償却費③	付加価値額
④＝①＋②＋③	従業員数
⑤	労働生産性
④÷⑤	
申請時
（　年　月）							
１年後
（　年　月）							
２年後
（　年　月）							
３年後
（　年　月）							
※労働生産性＝付加価値額÷従業員数（付加価値額＝営業利益＋人件費＋減価償却費）
（１）目標未達成事由・改善策（事業計画で定めた労働生産性が目標未達成時に記載）

２　添付書類
（１）　直近の損益計算書及び貸借対照表
（２）　補助金上限額引上げの根拠となる書類（該当する場合のみ）
ア　直近の最低賃金者の賃金台帳
イ　全従業員の賃金台帳

３　以下の項目に該当したときは、この補助金の交付決定の全部又は一部を取り消し、その返還を命じることがあります。
（１）　省力化を通じて人員整理・解雇を行っていた場合
（２）　故意に達成する見込みのない事業計画を策定していた、意図的に省力化製品を未使用のまま放置していた等、補助事業者の故意・過失が原因で労働生産性の向上に係る目標が未達成となった場合
（３）　賃上げによる補助上限額の引上げを適用後、賃金を引き下げていた場合