別記様式第６号（第９条関係）

名寄市教育振興補助金実績報告書

年　　月　　日　　

　名寄市長　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け名寄市指令　第　　号により補助金の交付を受けた補助事業について、名寄市教育振興補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて実績報告をします。
記

１　補助事業名
２　補助金交付金額
３　補助事業の着手及び完了年月日
　　着手年月日　　　　　年　　月　　日
　　完了年月日　　　　　年　　月　　日
４　添付書類
　（１）　補助事業の成果報告書
　（２）　収支決算書
　（３）　補助対象者名簿
　（４）　その他関係書類