0別記様式第１号(第２条関係)

名寄市農産物簡易加工処理施設利用許可申請書

令和　　年　　　月　　　日

指定管理者　様

　次のとおり利用したいので申請します。
申請者	住所

申請団体及び氏名	

代表：

電話	利用責任者	
住所：

氏名：

電話	
利用目的内容	　	
利用日時	(自)　　令和　　年　　月　　日　　　　　午前　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　日間
(至)　　令和　　年　　月　　日　　　　　午後　　時　　分まで	
入場料徴収の有無	有・無　　　　　　　円	利用(参集)予定人員	人	
加工品目名及び数量	
味　　　kg　、豆腐　　　丁

アイスクリーム、パン、手打ちそば、トマトジュース	
利用料金及び
利用許可番号
(納付書番号)	利用料金	暖房料	割増利用料金
及び実費徴収金	合計	利用許可番号
(納付書番号)	
	円	円	円	円	
(　　)	
許可条件	　	決定	課長	参事	主任	係	
		許可
不許可	　	　	　	　	
備考