北海道名寄市｜公設放課後児童クラブ申請書一覧

公設放課後児童クラブ申請書一覧

放課後児童クラブ（南児童クラブ・東児童クラブ・風連児童クラブ）の利用を希望される方は、利用申込書等を1週間前までに各放課後児童クラブに提出してください。
利用申込書等は各放課後児童クラブで受け取ることができます。
パソコンを使用して提出される場合は、A4の普通紙に片面印刷して提出してください。

＜注意＞
〇手書きの場合は、必ずすべて黒いボールペンで記入してください。
〇小学校では受付・問い合わせ対応等一切行っていませんので、ご注意ください。
〇民間事業者が設置する放課後児童クラブ（コロポックル・どろんこはうす）の利用を希望される場合は、直接お問い合わせください。

利用案内には、児童クラブの概要や利用方法、申込み方法等が記載されています。
必ず1度確認していただき、同意のうえ申込みをしてください。
申請書類の提出先は、利用希望先のクラブになります。

1度退所し、再度利用する場合も提出してください。

この書類は、事業主（雇用主）に記載していただく書類です。勤務先に記載を依頼してください。
保護者ひとりずつの証明書の他に、同居の親族等がいる場合はその方の証明書も必要な場合があります。
※書類の提出が遅れる場合は、必ず申込み時に支援員へお伝えください。

自営業の方で、上記証明書で証明し難い場合は、こちらを提出してください。
※書類の提出が遅れる場合は、必ず申込み時に支援員へお伝えください。

児童クラブを利用できる期間は、産前8週間・産後8週間となります。
（1）妊娠中の方：母子健康手帳（表紙および分娩予定日のページ）の写し等、分娩予定日のわかるものを提出してください。
（2）出産後間もない方：母子健康手帳（出生届出済証明のページ）の写し等、出生日のわかるものを提出してください。

（1）保護者の疾病や障がいのための利用：医師の診断書（半年以内に記載されたもの）もしくは障がい者手帳の写しを提出してください。

（2）同居家族の介護のための利用：介護を受けている方の診断書（半年以内に記載されたもの）および障がい者手帳の写しを提出してください。
※診断書について、様式の指定はありませんが児童クラブ利用が必要である旨を記載してもらようにしてください。

児童クラブ利用にあたって安全に児童が過ごせるよう、児童の状況を把握しています。
風連児童クラブについては、別様式「風連児童クラブ用」に記入してください。
※児童1人につき1枚です。

就学援助世帯や同一世帯で2人以上児童クラブを利用される場合は、使用料の減免を受けることができます。

児童クラブ利用中に習い事などの活動をされる場合は、こちらを提出してください。

児童クラブ利用中に住所が変更となった場合、こちらを提出してください。

児童クラブを退所される場合は、こちらを提出してください。