要介護認定に関する書類

• 介護保険要介護・要支援認定申請書 （RTF：199KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF：81.1KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書（記載例） （PDF：301KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請区分変更申請書 （RTF：191KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請区分変更申請書 （PDF：79.1KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 （DOC：33.0KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 （PDF：59.5KB）
• 要介護認定・要支援認定資料開示申出・提供依頼書 （DOCX：13.4KB）
• 要介護認定・要支援認定資料開示申出・提供依頼書 （PDF：70.3KB）
• 要介護認定・要支援認定資料開示申出・提供依頼書（記載例） （PDF：74.9KB）

保険給付に関する書類

• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 （RTF：114KB）
• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 （PDF：58.7KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （DOC：34.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF：54.9KB）
• 収入及び資産等確定申告書（社会福軽減申請書に添付） （DOC：26.5KB）
• 収入及び資産等確定申告書（社会福軽減申請書に添付） （PDF：68.5KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （RTF：149KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF：71.7KB）
• 同意書（負担限度額申請書に添付） （DOC：11.0KB）
• 同意書（負担限度額申請書に添付） （PDF：54.7KB）
• 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 （DOC：59.0KB）
• 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 （PDF：94.1KB）
• 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 （DOC：55.5KB）
• 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 （PDF：90.4KB）
• 福祉用具購入・住宅改修事前承認願 （DOC：25.0KB）
• 福祉用具購入・住宅改修事前承認願 （PDF：38.8KB）
• 理由書 （DOC：32.5KB）
• 理由書 （PDF：60.4KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認申請・届出書 （DOCX：29.0KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認申請・届出書 （PDF：163KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認申請・届出書（記載例） （PDF：168KB）
• 名寄市軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱について （DOCX：42.1KB）
• 名寄市軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱について （PDF：275KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書 （DOC：44.1KB）

資格に関する書類（被保険者向け）

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （DOCX：15.6KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF：64.6KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （DOCX：16.2KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF：68.7KB）
• 資格取得・異動・喪失届 （DOCX：18.4KB）
• 資格取得・異動・喪失届 （PDF：81.5KB）
• 被保険者証交付申請書（2号被保険者） （DOCX：14.5KB）
• 被保険者証交付申請書（2号被保険者） （PDF：53.6KB）

資格に関する書類（施設・事業所向け）

• 介護保険被保険者適用除外終了届 （DOC：27.0KB）
• 介護保険被保険者適用除外終了届 （PDF：67.0KB）
• 介護保険住所地特例施設入退所連絡票 （XLS：24.0KB）
• 介護保険住所地特例施設入退所連絡票 （PDF：41.5KB）

その他の書類

• 主治医意見書内容確認申請書 （DOC：14.0KB）
• 主治医意見書内容確認申請書 （PDF：31.9KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （DOC：19.0KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF：70.1KB）

申請書提出時の本人確認資料添付について

• 本人確認資料の添付について （PDF：158KB）
• 委任状 （DOCX：16.7KB）
• 委任状 （PDF：44.3KB）

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